Мельникова Екатерина Александровна. Когнитивные нарушения после раннего хирургического лечения на внутричерепных артериальных аневризм

Краткое описание

Мельникова Екатерина Александровна. Когнитивные нарушения после раннего хирургического лечения на внутричерепных артериальных аневризм : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.13 / Мельникова Екатерина Александровна; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"]. - Москва, 2008. - 201 с. : 3 ил.

Федеральное агентство по здравоохранению и
социальному развитию Российской Федерации
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет Росздрава»
'04.2 0 0.8 08923 "
На правах рукописи.
Мельникова Екатерина Александровна
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ
14. 00. 13. - «Нервные болезни»
14. 00. 28 - «Нейрохирургия»
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Крылов
Москва -2008

2
Оглавление
стр.
Список сокращений и условных обозначений 5
Введение 7
Глава 1. Когнитивные расстройства у больных после хирургического
лечения внутричерепных артериальных аневризм (обзор
литературы).. 13
1.1 Эпидемиология когнитивных расстройств после САК 13
1.2 Клинические характеристики когнитивных расстройств
у больных с САК 18
1.3 Стойкость когнитивных расстройств у больных с САК 20
1.4 Патогенез когнитивных расстройств после САК 21
1.5 Факторы, влияющие на формирование когнитивных расстройств..23
1.6 Влияние способа лечения на формирование когнитивныхрасстройств 31
1.7 Влияние сроков проведения операции на формирование когнитивных расстройств после САК 32
1.8 Заключение к главе 1 34
Глава 2. Материалы и методы 36
2.1 Общая характеристика обследованных больных 36
2.2 Иструментальные методы исследования и методики оценки
результатов 45
2.2.1 Компьютерная томография (в дооперационном
и раннем послеоперационном периодах) 45
2.2.2 Ангиографическое исследование 55
2.2.3 Транскраниальная допплерография 57
2.2.4 Электроэнцефалографическое исследование 59
2.2.5 Компьютерная томография
(в отдаленном послеоперационном периоде) 61

2.3 Особенности течения операции 63
2.4 Нейропсихологическое тестирование и методика оценки степени выраженности когнитивных расстройств 70
2.5 Статистические методы обработки результатов 71
Глава 3. Характеристики и сравнительный анализ когнитивных расстройств у больных, оперированных в остром и «холодном» периодах САК, открытым способом и эндоваскулярно 73
3.1 Когнитивные расстройства у больных с САК
в раннем послеоперационном периоде 73
3.2 Когнитивные расстройства у больных с САК
через полгода после операции 88
3.3 Когнитивные расстройства у больных с САК
в отдаленном послеоперационном периоде 103
3.4 Заключение к главе 3 125
Глава 4. Факторы риска снижения когнитивных функций после субарахноидального кровоизлияния 127
4.1 Факторы риска,, определяющие развитие КР в раннем послеоперационном периоде 128
4.2 Факторы риска, определяющие сохранение КР через полгода после операции 142
4.3 Факторы риска, определяющие персистирование КР в отдаленном послеоперационном периоде 148
4.4 Представленность факторов риска снижения когнитивных функций у больных с разной степенью выраженности когнитивных расстройств 156
4.5 Результаты КТ головного мозга у больных с разной степенью выраженности когнитивных расстройств в отдаленном послеоперационном периоде 165
4.6 Заключение к главе 4 167
Заключение 169

4
Выводы 176
Рекомендации в практику 178
Список литературы 179

Список литературы

ВЫВОДЫ
1. Когнитивные расстройства легкой и умеренной степени выраженности имеются у всех больных в раннем периоде после хирургического вмешательства по поводу разрыва аневризм головного мозга. У больных, оперированных в остром периоде кровоизлияния доля умеренных когнитивных расстройств меньше (68%), чем у больных, оперированных в «холодном» периоде (75%), что необходимо учитывать при планировании сроков проведения операции.
2. Выполнение открытой операции в ранние сроки после субарахноидального кровоизлияния способствует более полному восстановлению когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде. Доля больных, не имеющих когнитивных нарушении, из числа оперированных в остром периоде кровоизлияния почти в 2 раза выше, чем у оперированных в «холодном» периоде.
3. После открытых операций у больных происходит более полное восстановление когнитивных функций, чем после эндоваскулярного лечения.
В отдаленном послеоперационном периоде доля больных с умеренными когнитивными расстройствами среди оперированных эндоваскулярно в 1,5 раза выше, чем у оольных, оперированных открытым способом в остром периоде кровоизлияния, и в i,z раза выше, чем у оольных, оперированных в «холодном» периоде.
4. Когнитивные расстройства у всех больных вне зависимости от локализации аневризмы обусловлены преимущественно диссрункциеи лооно- подкорковых образований головного мозга, что подтверждается результатами нейропсихологического тестирования и данными электроэнцефалографии.
5. При большей продолжительности временного клипирования увеличивается вероятность возникновения первичных модально¬неспецифических нарушений памяти в раннем послеоперационном периоде, что неооходимо учитывать при проведении открытой хирургической операции.
І

177
6. Основными факторами, влияющими на формирование когнитивных расстройств в раннем послеоперационном периоде, являются: возраст > 50 лет на момент кровоизлияния; тяжесть состояния до операции (Hunt и Hess > II); распространение крови в область левой Сильвиевой щели; наличие диффузного отека мозга и послеоперационного двустороннего отека-ишемии у больных с множественными аневризмами, оперированных открытым способом; наличие внутрижелудочкового кровоизлияния и распространенного вазоспазма; электроэнцефалографические изменения III-IV типа; наличие тракции головного мозга и проведение временного клипирования у больных, оперированных открытым способом; выполнение открытой операции в «холодном» периоде кровоизлияния. Установлено отрицательное влияние на когнитивные функции продолжительности тракции более 2,5 часов и временного клипирования оолее о минут.
7. Дополнительными факторами, влияющими на формирование
когнитивных нарушений, являются: низкии уровень образования; мужской пол; распространенное базальное кровоизлияние; наличие внутримозговой гематомы (левосторонней или двусторонней) и локального отека,
обусловленного гематомой; частичная резекция прямой извилины справа; левосторонняя локализация аневризмы.
8. Персистирование когнитивной дисфункции в отдаленном послеоперационном периоде определяется наличием следующих основных факторов риска: 1) возраст > 50 лет на момент кровоизлияния; 2) тяжесть состояния до операции > II по Hunt и Hess; 3) распространение крови в область левой Сильвиевой щели; 4) наличие диффузного отека мозга.