Трунова Елена Сергеевна. Состояние сердца и течение острого периода ишемического инсульта

Краткое описание

Трунова Елена Сергеевна. Состояние сердца и течение острого периода ишемического инсульта : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.13 / Трунова Елена Сергеевна; [Место защиты: ГУ "Научно-исследовательский институт неврологии РАМН"]. - Москва, 2008. - 147 с. : 5 ил. РГБ ОД,

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НЕВРОЛОГИИ
РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ik2oo.8 ш13"
ТРУНОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА
СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА И ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
14.00ЛЗ - нервные болезни
14.00.06 - кардиология
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители:
кандидат медицинских наук Л.А. Гераскина доктор медицинских наук А.В. Фонякин
Москва - 2008 
ОГЛАВЛЕНИЕ
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ 5
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА I. СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА И ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСТИНСУЛЬТНОГО ПЕРИОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
/ f ,
і
1.1. Состояние сердца у больных с ишемическим инсультом 14
1.2. Цереброкардиальный синдром 16
1.3. Вегетативная регуляция сердца 21
1.4. Вариабельность ритма сердца у больных с ишемическим инсультом... 27
1.5. Состояние сердца и течение раннего постинсультного периода 30
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Характеристика методов исследования 44
ГЛАВА III. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ И КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ В ДИНАМИКЕ ОСТРОГО
ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 48
3.1. Характеристика неврологического поражения у больных с
цереброваскулярной патологией 48
3.2. Клинико-инструментальная характеристика состояния сердца 51
3.3. Неврологический статус и электрофизиологическая характеристика
сердца в динамике острого периода инсульта 54
3.4. Взаимосвязь неврологического восстановления и кардиологических
параметров в динамике острого периода инсульта 59
з
ГЛАВА IV. ВЛИЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ И
СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 62
4.1. Взаимосвязь локализации церебрального поражения, ритма сердца и восстановление нарушенных неврологических функций в динамике
острого периода инсульта 62
4.1.1. Клинико-инструментальная характеристика больных в
зависимости от локализации очагового поражения мозга 62
4.1.2. Состояние ритма сердца в динамике острого периода инсульта в
зависимости от локализации очагового поражения мозга 67
4.2. Взаимосвязь величины церебрального поражения, ритма сердца и восстановление нарушенных неврологических функций в динамике
острого периода инсульта 75
4.2.1. Клинико-инструментальная характеристика больных в
зависимости от величины ишемического очага 75
4.2.2. Состояние ритма сердца в динамике острого периода инсульта в
зависимости от величины очагового поражения мозга 79
4.2.3. Взаимосвязь неврологического восстановления и
кардиологических параметров в динамике острого периода инсульта в зависимости от размера ишемического очага 86
ГЛАВА V. ВЛИЯНИЕ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ НА СОСТОЯНИЕ РИТМА СЕРДЦА И ДИНАМИКУ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 90
5.1.1. Клинико-инструментальная характеристика больных в
зависимости от наличия и стадии ХСН 90
5.1.2. Неврологическое восстановление и состояние ритма сердца в
остром периоде инсульта в зависимости от наличия и стадии ХСН 95
5.2. Коронарная патология 101
5.2.1. Клинико-инструментальная характеристика больных в
зависимости от наличия ИБС 101
5.2.2. Неврологическое восстановление и состояние ритма сердца в
остром периоде инсульта в зависимости от наличия ИБС 104
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 111
ВЫВОДЫ 130
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 132
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 133
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АГ Артериальная гипертония
АТИ Атеротромботический инсульт
БИМ Безболевая ишемия миокарда
ВБС Вертебрально-базилярная система
ВСР Вариабельность сердечного ритма
ВЧ Высокие частоты
гди Гемодинамический инсульт
глж Гипертрофия левого желудочка
дэ Дисциркуляторная энцефалопатия
жэ Желудочковая экстрасистола
зслж Задняя стенка левого желудочка
ИБС Ишемическая болезнь сердца
кдо Конечный диастолический объем
КС Каротидная система
ксо Конечный систолический объем
КТ Компьютерная томография
кэи Кардиоэмболический инсульт
лж Левый желудочек
ли Лакунарный инсульт
ли Левое предсердие
МАГ Магистральные артерии головы
мжп Межжелудочковая перегородка
мос Минутный объем сердца
МРТ Магнитно-резонансная томография

нжэ Наджелудочковая экстрасистола
нмк Нарушение мозгового кровообращения
нпнмк Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга
нч Низкие частоты
онмк Острое нарушение мозгового кровообращения
пике Постинфарктный кардиосклероз
ПМА Пароксизмальная мерцательная аритмия
пнмк Преходящее нарушение мозгового кровообращения
СА Синоаурикулярная блокада
свэ Суправентрикулярная экстрасистола
СД Сахарный диабет
сив Суточный индекс вариабельности
УО Ударный объем
ФВ Фракция выброса
ФП Фибрилляция предсердий
хм Холтеровское мониторирование
хен Хроническая сердечная недостаточность
ци Циркадный индекс
цке Цереброкардиальный синдром
чес Число сердечных сокращений
ЭКГ Электрокардиография
Эхо-КГ Эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта базируется на многообразии причин развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), среди которых кардиальная патология занимает одно из ведущих мест (Верещагин Н.В., с соавт., 1997; Суслина З.А., 2002). Внедрение кардиологических методов диагностики в клиническую ангионеврологию позволило обнаружить более чем у 70% пациентов различную сердечную патологию, которая не только выступает как причина ОНМК, но и влияет на течение ишемического инсульта (Суслина З.А. с соавт., 2003; Фонякин А.В. с соавт., 2005; Bartko D. et al., 1996).
Важнейшей задачей раннего постинсультного периода является максимальное восстановление нарушенных функций с учетом индивидуальных компенсаторных возможностей, которые определяются церебральным поражением и состоянием сердца (Petty G.W. et al., 2000). Адаптация сердца к возрастающей нагрузке представляет собой один из центральных вопросов всей проблемы ранней реабилитации, так как ограниченная способность сердца увеличивать свою функцию нередко становится звеном, лимитирующим интенсивность и длительность приспособительных реакций целого организма (Меерсон Ф.З., 1975). Наличие коронарной патологии, хронической сердечной недостаточности (ХСН), клапанных пороков, разнообразных аритмий, эпизодов ишемии миокарда и нарушение автономной регуляции сердца могут неблагоприятно сказаться на темпах постинсультного восстановления (Hier D.B., Edelstein G., 1991; Lamassa M. et al., 2001).
Цикл исследований, выполненных в НИИ неврологии РАМН (Устинова Е.З., 1967; Усман В.Б., 1973; Петрова Е.А., 1999; Фонякин А.В., 2000), продемонстрировал значимость ряда нарушений ритма сердца и эпизодов безболевой ишемии миокарда в патогенезе ишемического инсульта, течении и прогнозировании его исходов. В последние годы в мире возрос интерес к изучению вариабельности сердечного ритма (ВСР) как показателя, отражающего автономную регуляцию сердца и определяющего риск внезапной сердечной смерти (Makikallio А.М. et ah, 2004; McLaren A. et al., 2005). Показано, что в остром периоде инсульта регистрируется наибольшее количество аритмий, оказывающих негативное влияние на центральную и церебральную гемодинамику, а также происходит снижение ВСР, обусловленное поражением определенных мозговых структур (Korpelainen J.T. et ah, 1997, 1999). Однако исследований, посвященных динамике показателей суточного мониторирования ЭКГ в течение острого периода инсульта, взаимосвязи изменений электрофизиологических характеристик сердца с особенностями мозгового поражения и формой сердечной патологии, в доступной литературе встречено не было. Не изучено влияние сократимости сердца и кардиальных аритмий на динамику неврологического дефицита. Кроме того, ранее не проводилось детальной оценки циркадных характеристик сердечного ритма, являющихся индикатором отклонений, возникающих в регулирующих системах, и имеющих важное диагностическое и прогностическое значение при разнообразной кардиальной и церебральной патологии. Своевременная коррекция выявленных сердечных нарушений может содействовать совершенствованию ранней постинсультной реабилитации.
В связи с этим изучение влияния кардиальных аритмий, сократимости левого желудочка (ЛЖ), автономной регуляции сердца на течение острого периода ишемического инсульта, определение церебрального воздействия на кардиальные функции призвано оптимизировать процессы адаптации сердца в динамике острого периода ишемического инсульта и помочь в реабилитации больных.
Цель исследования. Изучить состояние сердечного ритма и динамику неврологического восстановления в течение острого периода ишемического инсульта в зависимости от формы кардиальной патологии и особенностей церебрального поражения.
Задачи исследования:
1. Оценить характер кардиальной патологии у пациентов с острым ишемическим инсультом в сравнении с больными хроническими цереброваскулярными заболеваниями.
2. Исследовать аритмии, циркадные характеристики ритма сердца,
ишемические изменения миокарда (по данным холтеровского
мониторирования с проведением спектрального анализа ВСР) в начале (1-4 сутки) и по окончании острого периода (21-22 сутки) ишемического инсульта.
3. Сопоставить выявленные кардиальные изменения с локализацией и величиной острого очагового поражения мозга, а также с формой кардиальной патологии.
4. Проанализировать динамику неврологического дефицита во взаимосвязи с систолической функцией сердца, кардиальными аритмиями, показателями автономной регуляции сердца и характеристиками церебрального поражения.
Научная новизна работы.
Впервые в динамике острой фазы ишемического инсульта изучено цереброгенное воздействие на частоту, характер нарушений ритма сердца и эпизоды ишемических изменений миокарда. Впервые в остром периоде ишемического инсульта во взаимосвязи с кардиальной и церебральной патологией методом суточного мониторирования ЭКГ исследованы циркадные колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ВСР как маркеров адаптационных возможностей сердца. Продемонстрировано, что величина и динамика дневной ЧСС обусловлены уровнем двигательной активности* пациента, а ночной - состоянием автономных воздействий. Наиболее выраженные нарушения вегетативной регуляции сердца связаны с локализацией инфаркта в вертебрально¬базилярной' системе (ВВС) и большим размером церебрального поражения. Приспособительные возможности сердца к возрастающей физической нагрузке в процессе ранней постинсультной реабилитации находятся в зависимости от локализации ишемического очага и характера сердечной патологии.
Практическая значимость.
Установлено, что в острейшем периоде ишемического инсульта происходит усиление наджелудочковой и желудочковой эктопической активности, наиболее выраженное у больных с большими очагами в зоне васкуляризации каротидной системы, с коронарной патологией и ХСН. Адаптация сердца при этом протекает в условиях стойких нарушений циркадного ритма ЧСС, дефицита автономной регуляции сердца в виде редукции симпатических и вагусных влияний. Локализация ишемического очага в ВВС связана со стойким и прогрессирующим угнетением парасимпатической регуляции сердца, особенно в ночное время. Увеличение наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии сопряжено со снижением темпов постинсультного восстановления у больных с большими ишемическими очагами и наличием симптомной ХСН. При ИБС выявляется тенденция к обратной взаимосвязи между регрессом неврологического дефицита и значениями ударного объема (УО) ЛЖ и минутного объема сердца (МОС).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В острейшей фазе ишемического инсульта регистрируется нарастание наджелудочковой и желудочковой эктопической активности и нарушение вегетативной регуляции сердца.
2. По окончании острого периода инсульта при большом очаговом поражении мозга, ХСН II стадии и коронарной патологии сохраняется увеличенное количество наджелудочковых и желудочковых аритмий, эпизодов брадиаритмий и безболевой ишемии миокарда.
3. Регресс неврологического дефицита в острой фазе ишемического инсульта находится в обратной связи с частотой эпизодов брадиаритмий и ишемических изменений сегмента ST.
4. При локализации ишемического очага в ВВС нарушение циркадного индекса ЧСС ассоциируется с замедлением неврологического
восстановления.

Список литературы

выводы
1. Кардиальная патология у больных с острым ишемическим инсультом представлена, в основном, ХСН с нормальной систолической и нарушенной диастолической функцией левого желудочка, ИБС и приобретенными пороками сердца и выявляется с той же частотой, что и при хронических сосудистых поражениях головного мозга.
2. В острейшем периоде ишемического инсульта увеличивается наджелудочковая и желудочковая эктопическая' активность, происходит урежение максимальной и повышение средней ночной ЧСС, нарушается циркадный ритм ЧСС, уменьшаются симпатические и парасимпатические влияния на сердце, что обусловлено цереброгенным воздействием.
3. По окончании острого периода инсульта уменьшается число наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, а также количество пароксизмов фибрилляции предсердий. Происходит увеличение максимальной, средней суточной и средней дневной ЧСС в рамках физической активизации, но сохраняется дефицит вагусных влияний на сердце.
4. Локализация ишемического очага в ВБС ассоциируется с транзиторным увеличением брадиаритмий в остром периоде инсульта и стойкими нарушениями вегетативной регуляции сердца. Наличие большого ишемического поражения сопровождается повышенной наджелудочковой и желудочковой эктопической активностью и нарушением парасимпатического звена вегетативных влияний на сердце.
5. У пациентов с симптомной ХСН и коронарной патологией на протяжении всего острого периода инсульта регистрируется повышенная наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность, эпизоды брадиаритмий и безболевой ишемии миокарда, а также сохраняется стойкий вегетативный дисбаланс.
У всех больных в острой стадии ишемического инсульта выявлена отрицательная связь между степенью неврологического восстановления, числом брадиаритмических эпизодов и ишемических эпизодов сегмента ST, а при больших инфарктах мозга - и с частотой наджелудочковой экстрасистолии и пароксизмов фибрилляции предсердий. Положительная связь между степенью сохранности автономной регуляции сердца и неврологическим восстановлением отмечается при локализации инфаркта мозга в ВБС, у больных с большими очагами, при симптомной ХСН и при коронарной патологии.