НОВІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХЛАМІДІОЗУ В ЖІНОК ІЗ БЕЗПЛІДДЯМ

Краткое содержание

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань нами було обстежено 200 жінок, із них 100 жінок основної групи (ОГ) з безпліддям трубного походження та хламідіозом, оперованих лапароскопічно, та 100 жінок контрольної групи (КГ), які були соматично здорові, без хронічних інфекційних урогенітальних захворювань із збереженою репродуктивною функцією. При цьому були застосовані: клінічні, лабораторні (культуральний, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), експрес-тест для визначення антигену хламідій, імуноферментний аналіз (ІФА) для виявлення антитіл, імунологічний (Т, В та О – лімфоцити, Ig A, M та G, ЦІК, ФГА, ТК)), інструментальні (ультразвукова діагностика (УЗД) на апараті «Hawk 2102 EXL», лапароскопія) та статистичні методи дослідження. Комітет з біоетики Буковинського державного медичного університету встановив (протокол №12 від 19.10.06 р.), що дослідження не суперечать біоетичним нормам. За характером перебігу запальних захворювань статевих органів із обстежених жінок ОГ виділені дві підгрупи: І підгрупа – 35 (35,0%) жінок із часто рецидивуючим перебігом запальних захворювань органів малого тазу, при якому рецидиви запалення зумовлювали стаціонарне лікування; II підгрупа – 65 (65,0%) жінок з одним клініко-лабораторно підтвердженим епізодом запальних захворювань органів малого тазу, який вимагав проведення стаціонарного лікування.

Лапароскопію проводили під ендотрахеальним наркозом за загальноприйн­я­тою методикою з використанням обладнання фірми «Karl Storz» (Німеччина) з проведенням візуального контролю і відеозапису за допомогою ендоскопічної відеосистеми. Алгоритм лапароскопічного втручання включав: визначення величини, положення, форми матки, стану її серозного покриву; розташування, форми, довжини, загального вигляду маткових труб, стану їх фімбріальних відділів; дослідження прохідності маткових труб за проникненням контрасту (індигокармін) в черевну порожнину; визначення наявності, вираженості і поширення спайкового процесу у малому тазі; характеру спайок та їх переважної локалізації; величини, розташування, характеру поверхні яєчників, наявність стигм, овуляції, фолікулярних кіст, жовтих тіл та ін.

Для оцінки спайкового процесу у малому тазі використовували класифікацію аднексальних спайок Американського товариства фертильності (AFS, 1988), яка дає змогу не тільки оцінити тяжкість спайкового процесу, а й спрогнозувати можливість настання вагітності. Ступінь оклюзії маткових труб оцінювали за класифікацією J.Donnez et all. (1986), за якою при 1 ступені візуалізуються спайки фімбрій, при 2 ступені – повна непрохідність дистального відділу без збільшення діаметру, при 3 ступені – повна оклюзія маткових труб з розширенням ампулярного відділу до 2,5 см і при 4 ступені – з розширенням понад 2,5 см.

Інтраопераційно для діагностики хламідіозу ми використали Цито-тест на хламідії – швидкий імунохроматографічний експрес-тест для якісного визначення загального антигену C.trachomatis у мазках з метою діагностики хламідійної інфекції протягом 10 хвилин.

Лікування та реабілітація хворих з безпліддям, яке зумовлено чи ускладнено хламідійною інфекцією, базувалось на використанні препарату Імуноглобулін людини антихламідійний виробництва ЗАТ «Біофарма» у вигляді монотерапії та в комбінації з антибіотиком із групи макролідів – спіраміцином. Залежно від використаного терапевтичного комплексу хворих було розподілено на три підгрупи: І – 25 жінок з безпліддям, які отримували терапію спіраміцином по 3 млн ОД тричі на день протягом 14 днів; ІІ – 25 жінок із безпліддям, які отримували терапію спіраміцином по 3 млн тричі на день протягом 14 днів та Імуноглобуліном людини антихламідійним (проти С.trachomatis) внутрішньом'яз­ово та місцево по 1,5 мл через три дні на 4-й – 5 ін'єкцій в цервікальний канал щоденно (№ 4) по 1,5 мл; III – 25 жінок із безпліддям, які отримували тільки Імуноглобулін проти С.trachomatis за тією ж схемою (внутрішьом'язово та місцево).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що вік жінок, включених у дослідження, коливався від 20 до 44 років, складав у середньому 29,6±4,78 років в ОГ та в КГ (р>0,05). Жінки обох груп хворіли на гострі респіраторні вірусні захворювання (дитячі інфекції, грип, ангіна та ін.). В ОГ жінок дані захворювання виявлено в 60 випадках (60,0±6,0%), а в КГ – тільки у 12 (12,0±1,2%), тобто в 5 разів менше (р<0,05).

Соціальна зайнятість жінок була майже однаковою. Серед обстежених жінок ОГ службовці становили 51,0±5,1%, домогосподарки – 29,0±2,9%, робітниці – 14,0±1,4%, студенти – 6,0±0,6%. У КГ службовці склали 50,0±5,0%, домогосподарки – 28,0±2,8%, робітниці – 11,0±1,2%, студенти – 11,0±1,2% (р>0,05). Менархе у жінок ОГ мало місце, в середньому, у 12,1±0,8 років, що відповідає віковій нормі регіону і достовірно не відрізнялось від часу появи менархе у жінок КГ. Регулярний ритм менструацій у жінок ОГ встановився, в середньому, через 8,2±0,7 місяців (р<0,05 порівняно з КГ).

В обстежених жінок всіх груп в анамнезі були гінекологічні захворювання. У всіх жінок ОГ в анамнезі були дані на запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ), у 32 (32,0%) жінок ОГ – післяабортні і післяпологові гнійно-септичні ускладнення; більш ніж у половини – вказівки на перенесені запальні захворювання нижнього відділу статевих органів. У 41,0% жінок ОГ були кольпіти різної етіології, що свідчить про ймовірність у них висхідного шляху поширення збудників, що спричиняють ураження верхніх відділів статевих органів.

У жінок ОГ первинне безпліддя мало місце у 51 (51,0%), вторинне – у 49 (49,0%) хворих. Тривалість безпліддя в шлюбі в обстежених жінок коливалась від 2,5 до 14,7 років і в середньому становила 8,6±1,4 років.

Дані загально-клінічних обстежень (загальний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи крові, рівень глюкози у крові, коагулограма тощо) в обстежених жінок ОГ спостереження достовірно не відрізнялись від показників КГ.

У жінок ОГ оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого тазу були в 43 (43,0%) випадках. Частіше відмічена операція аппендектомія – 20 (20,0%), при цьому ускладнений апендицит був у 3 (3,0%) хворих, а ускладнений післяопераційний період - у 2 (2,0%). Оперативні втручання гінекологічного характеру були у 23 (23,0%) КГ. Перенесена 8 (8,0%) жінками позаматкова вагітність, з приводу якої операція тубектомії була проведена 6 (6,0%) хворим, 2 (2,0%) – лапароскопічні органозберігаючі операції з евакуацією плідного яйця та пластикою маткової труби можуть бути маркером висхідного генітального інфікування з ураженням маткових труб. Лапароскопічні операції були у 7 (7,0%) жінок основної групи (з них 2 – діагностичні). На маткових трубах операції проведено у 2 хворих, комбіновані (сальпінгонеостомія, сальпінгооваріолізис) – у 5 випадках.

Необгрунтоване використання «застарілих» технологій у процесі лікування безпліддя могло бути фактором поширення запального процесу і розвитку перитонеальної форми безплідя. У 42 (42,0%) жінок ОГ в анамнезі були курси гідротубацій із загальною кількістю процедур від 1 до 14, причому в половини жінок маніпуляції були проведені без обстеження на інфікування збудниками, що передаються переважно статевим шляхом.

На момент звернення у клініку тільки 25 (25,0%) жінок ОГ інших скарг, крім безпліддя, не пред'являли. Скарги на значні по об’єму та тривалі менструальні виділення пред'являли 30 (30,0%) жінок. Альгодисменорею відмічали 33 (33,0%) жінки. Скарги на надмірні виділення з піхви висловлювала 41 (41,0%) жінка. У 30 (30,0%) жінок діагностовано синдром хронічного тазового болю.

Гінекологічне обстеження виявило ендоцервіцит у 21 (21,0%), псевдоерозію шийки матки – у 8 (8,0%), кольпіт – у 41 (41,0%) жінки. У 30 (30,0%) жінок виявлено обмежену рухомість тіла матки, її зміщення (ретрофлексія, декстра- або синістропозиція), гіпертрофія шийки матки, тяжистість та чутливість в ділянці додатків матки. У 3 (3,0%) жінок пальпувались м'яко-еластичної консистенції, чутливі при пальпації, обмежено рухомі тубооваріальні утворення. При розширеній кольпоскопії виявлено як маніфестне, так і хронічне запалення слизової піхви та ектоцервіксу. Набряк вульви у вигляді нерівного папілярного рельєфу, особливо в ділянці сечовипускного каналу, діагностовано у 3 (3,0%) жінок, явища цервіциту з йод-позитивною пробою за Шилером – у 7 (7,0%) жінок основної групи.

При УЗД сактосальпінкси діагностовано у 3 (3,0%) ОГ. З них 2 (2,0%) жінки належали до І підгрупи (хворі з рецидивуючими ЗЗОМТ). Спайковий процес у малому тазі діагностовано у 10 (10,0%) жінок ОГ.

Гострий сальпінгіт з початком статевого життя був у 4 жінок ОГ, цистіт – у 3 (3,0%). В цілому у всіх хворих ОГ було 7 епізодів ЗЗОМТ, що обумовило неодноразове перебування їх на стаціонарному лікуванні. «Первинних» пацієнток на обстеження і лікування з приводу безпліддя у шлюбі було 36 (36,0%). Раніше з приводу ЗЗОМТ лікувалась 41 (41,0%) жінка.

Не було діагностовано генітальне інфікування у 6 (6,0%) жінок при проведених раніше обстеженнях на ІПСШ. Специфічне лікування хламідіозу протягом одного року отримували 6 (6,0%) пацієнток до звернення у клініку.