Профілактика акушерських І перинатальних ускладнень у вагітних з міомою матки

Краткое содержание

Матеріали та методи досліджень. Ретроспективний аналіз частоти розвитку акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з міомою матки проводили шляхом відбору історій спостереження за вагітними, історій пологів, історій розвитку новонародженого у жінок з міомою матки, що народили в Одеському обласному пологовому будинку протягом 2004-2006 років. Піддано аналізу 150 рандомізовано відібраних історій пологів, в тому числі 100 вагітних з міомою матки і 50 вагітних без коморбідного фону, а також 30 історій розвитку новонароджених.

Проспективне когортне дослідження проведено протягом 2006-2008 р. на базі Миколаївського обласного пологового будинку. Усі вагітні жінки були обстежені згідно Наказу № 503 МОЗ України від 28.12.2002 року, згідно рубрики В «Стандартне обстеження жінок під час вагітності». Загальний обсяг вибірки склав 125 вагітних, в тому числі  60 з міомою матки (І група), 35 жінок після консервативної міомєктомії (ІІ група), 30 з необтяженим репродуктивним і соматичним анамнезом  та фізіологічним перебігом вагітності (контрольна група).

Ультразвукове дослідження (УЗД) проводили на апараті  “Aloka SSD- 1200 та SSD-2000 ” (Японія), в реальному масштабі часу, тривалістю 30-40 хвилин, із використанням  конвексного датчика с частотою 5 МГц при трансвагінальному дослідженні та 3,5 МГц при трансмабдомінальному дослідженні; та допплерівського датчика  частотою 7МГц з частотним фільтром 100-150 Гц. 

Біофізичний профіль плоду оцінювали за методикою A.Vintzileos et.al. (1987) з 30 тижнів гестації. Проводили ультразвукову плацентографію за P. Grannum et. al. (1979), характеристику  та кількість навколоплідних вод оцінювали шляхом розрахунку індексу амніотичної рідини (ІАР) за методом J. Phelan et al. (1987). Допплєрометрію проводили в терміні 16-18 тижні, 29-32 тижнів, 38-41 тижні при куті сканування 60º.

Матеріалом для цитогенетичних досліджень служили лімфоцити венозної крові; забір крові і культивування кліток проводили відповідно до стандартної методики каріотипування (напівмікрометод). Підрахунок асоціацій акроцентричних хромосом проводили відповідно до методики Фролова: враховуючи їх середню частоту в клітині і середнє число акроцентриків, що брали участь в асоціації. Проводили облік асоціативної здатності між собою, а також з хромосомами інших груп.

Проводили бактеріоскопічне вивчення чистоти піхвових мазків та бактеріологічне дослідження методом секреторного висіву на поживні бактеріальні середовища. Скринінг на наявність TORCH–інфекцій проводили  методом полімеразної цепної реакції (ПЦР).

Макро- та мікроскопічному дослідженню піддавалися плацента, позаплацентарні оболонки і пуповина, матково-плацентарної ділянки міометрія.  Вивчення плаценти проводилося за методикою А. П. Милованова і А. І. Брусиловського (1986). Біопсія матково-плацентарної ділянки міометрія була виконана при кесарському розтині  за методикою  H.Dixona  та W.Robertsona .

Статистичну обробку проводили з використанням стандартних  функцій пакету Excell 7.0. Визначення критеріальних значень та основні обчислення проводилися за допомогою статистичних пакетів програми Statistica 6.0.

Результати досліджень та їх обговорення. За даними ретроспективного аналізу середній вік вагітних з міомою матки (І група) склав  34,8 ± 1,6 років.

Проведений нами ретроспективний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду показав, що перебіг вагітності був ускладнений у 79% жінок основної групи та 42% контрольної групи ( р<0,05). Одним із найбільш частих ускладнень у вагітних із міомою матки, у порівнянні з контрольною групою, була загроза переривання вагітності (70%), що діагностувалася у всіх жінок в першому триместрі й у кожної третьої пацієнтки протягом усієї вагітності. При вагітності відзначався ріст міоматозних вузлів (11%), що часто ускладнювався некрозом останнього. З частих ускладнень були відзначені неправильне положення плоду (27%), розвиток плацентарной дисфункції (79%), внутрішньоутробної затримки розвитку плоду (9%). Вагітність у таких жінок перебігала на фоні залізодефіцитної анемії (28%), пізнього гестоза (14%). У більшості жінок був обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез. Найбільш частими ускладненнями пологів було допологове вилиття навколоплідних вод (19%), слабість пологової діяльності (7%). Більшість жінок народили шляхом кесарева розтину (88%), причому в деяких випадках кесарів розтин поєднувався з консервативною  міомектомією (17%), супрацервікальною гістеректомією без придатків (15%) та з одними з придатків (5%), гістеректомією без придатків (1 жінка). Показаннями до розширення об’єму оперативного втручання були множинні міоматозні вузли з ознаками  некрозу (19%), атипова локалізація вузлів (25%), що переважно мало місце у жінок віком понад 35 років (середній вік 36,7 ± 2,7 років). Основними показаннями до оперативного пологорозрішення були неправильне положення плоду (27%), неспроміжність рубця на матці під час пологів (12%), безплідність в анамнезі (26%), атипове розташування вузлів 25%), що перешкоджають пологорозрішенню через природні пологові шляхи.

Проспективне дослідження було проведене на подібній за віковими і анамнестичними характеристиками групі вагітних. Так, середній вік обстежених жінок суттєво не відрізнявся і становив серед жінок І та ІІ клінічних груп 34,8 ± 1,6  та 36,6 ± 1,3 року відповідно (p>0,05). Наявність екстрагенітальної патології відзначено у (77,6%) обстежених жінок . Значний відсоток припадав на перенесені дитячі інфекції (71,2%), гострі респіраторні захворювання (50,4%), хронічний тонзиліт (36,8%), хронічний гастрит ( 13,7%), хронічний некалькульозний холецистит(5,9%), варикозну хворобу (31,2 %), 18,4% жінок страждали на ожиріння. Серед гінекологічних захворювань в анамнезі хронічні запальні захворювання статевих органів мали місце більше ніж у половини обстежуваних жінок (58,4%), попередні внутрішньоматкові та абдомінальні операційні втручання мали відповідно 31,2% та 41,6% жінок обстежених груп.

При аналізі значущості різних чинників ризику розвитку міоми матки вони були ранжійовані у такому порядку: наявність супутніх гінекологічних захворювань, більше 2 абортів, гіперменструальний синдром. При сполученні цих факторів ризику частота міоми матки збільшується втричі. На нашу думку, цю обставину слід враховувати при плануванні вагітності та при здійсненні диспансерного нагляду за жінками фертильного віку.

Із періоду становлення менархе різноманітні порушення менструальної функції виявлено у 48,9% обстежених жінок. У зв’язку з розвитком пухлини частота порушень менструальної функції збільшилася та становила 74,5%.  Рясні менструації відмічали 33,3 % жінок І групи та 16,6 % жінок ІІ групи (p<0,05). У жінок ІІ групи до проведення консервативної міомектомії цей показник склав 54,2%, після операції -25,7% (p<0,05).

При вивченні репродуктивного анамнезу було встановлено, що у обстежених жінок були наявні різноманітні порушення репродуктивної функції. Серед 125 обстежуваних попередні вагітності мали 91 (72,8%) жінка, з них лише у 64 (51,2%) жінок вагітність була доношеною та закінчилася народженням живих дітей. У 18(14,4%) жінок вагітність закінчилася мимовільним викиднем, у 34 (27,2%) жінок – штучним абортом, у 7 (5,6%) жінок мала місце завмерла вагітність, у 9 (7,2%) жінок – позаматкова вагітність. У 31 (24,8%) жінки констатована неплідність, тривалістю від 2 до 11 років. Первинна неплідність мала місце у 19 (15,2%) жінок, вторинна неплідність – у 12 (9,6%) пацієнток.

Тривалість захворювання міомою матки в обстежених жінок становила від 1 до 12 років. У 21 (35%) жінки І групи міома діагностовано до вагітності, а у 39 (65%) під час вагітності. Основними скаргами у жінок з міомою матки були: менометрорагії (36,9%), біль та тяжкість внизу живота (29,2%), безпліддя (47,6%), порушення функції суміжних органів (4,6 %), ріст міоматозних вузлів (56,9%). Серед обстежених попереднє консервативне лікування проходили   31,6%  жінок І групи та 68,5 % ІІ групи. Найбільш часто призначали гормональне лікування препаратами норетістерону в циклічному режимі, нестероідні протизапальні препарати та антианемічну терапію препаратами заліза.

В  ІІ групі жінкам була проведена консервативна міомектомія.   Середній вік прооперованих хворих становив 36,2±1,3 року. Показання до міомектомії включали: бажання пацієнток зберегти репродуктивну функцію - 57,3 %, менометрорагії 51,4%, безплідність або невиношування 31,4 % жінок. У 14,2 % спостерігався ріст міоматозних вузлів, що також було показанням до операції, відсутність ефекту від консервативної терапії у 34,2 % жінок.

        Двадцять сім жінок (77,1 %),  у яких міоми були поодинокі та множині з субсерозною локалізацією, а також міоми з інтрамуральним розташуванням, з ознаками центрипетального росту і діаметром вузлів не більш ніж 7 см було прооперовано лапароскопічним доступом; 8 (22,8 %) жінок прооперовано  методом традиційної трансабдомінальної консервативної міомектомії у зв’язку з великими розмірами вузлів.

У 25,7  % жінок ІІ групи міома матки поєднувалася з іншою генітальною патологією, що вимагало додаткових оперативних втручань. У 11,4 % жінок було виконано лапароскопічну каутеризацію яєчників та одній двосторонню резекцію яєчників з приводу полікістозу яєчників; у 17,1 % був виявлений злуковий процес у ділянці придатків матки ІІ-ІІІ ступеня, їм були виконані реконструктивні операції (сальпінгооваріолізіс, сальпінгонеостомія, фімбріолізис). Протягом одного оперативного втручання видаляли від одного до шести міоматозних вузлів. Одиничні міоми матки були у 25,9%  прооперованих жінок, множинні у 74 %.

Пацієнткам, яким була виконана консервативна міомектомія лапароскопічним доступом, завагітніли протягом 4 - 22 міс після операції (в середньому через 14,3 міс). У 8 жінок після виконання   традиційної трансабдомінальної  консервативної міомектомії, вагітність настала протягом 10 до 24 міс (в середньому через 17,1 міс), після операції.

При аналізі локалізації вузлів у жінок ІІ групи  були отримані такі дані: в ділянці дна матки розташовувалося 8 міоматозних вузлів, на передній стінці – 17 міом і на задній 14. Отже найчастіша локалізація міоматозних вузлів була по передній та задній стінці матці. Найбільше було субсерозних вузлів – 21, інтрамуральних- 5, міоматозні вузли на ніжці – 4. Середній діаметр лапароскопічно вилучених міоматозних вузлів дорівнював 27,5 мм, а трансабдомінально – 49,3 мм. Вузлів діаметром до 30 мм було 12, від 31 до 50мм 16, від 51 до 70 мм 5 , вузли від 70 мм і більше були вилучені при виконанні  традиційної трансабдомінальної  консервативної міомектомії.

          Перебіг вагітності ускладнився раннім гестозом у жінок І та ІІ групи 18,3% і 22,8% відповідно, ІІІ групи – 20 %, загроза переривання вагітності  становила  76,6% , 65,7% та 40% відповідно, причому у 23,3% жінок І групи та у 22,8% жінок ІІ групи, у яких консервативна міомектомія була виконана абдомінальним шляхом,  загроза переривання спостерігалася на протязі всієї вагітності. При розташуванні плаценти в місці проекції міоматозного вузла загроза переривання вагітності діагностована у всіх жінок. Розвиток плацентарної дисфункції спостерігався у жінок І групи  в 65% випадків, ІІ групи – 57,1%  і ІІІ групи – 43,3 % жінок. У вагітних І групи було діагностовано часткове відшарування нормально розташованої плаценти в ІІ та ІІІ триместрах в 10% випадків. Анемія склала в І групі ­– 25 % , ІІ групі – 45,7%, ІІІ групі– 26,6% випадків. ЗВУР плода спостерігалася в усіх групах і становила в І та ІІ групах  25,7% та 11,6 % відповідно, в ІІІ групі – 10%. Крім того, серед інших ускладнень вагітності, слід відмітити гестаційну гіпертензію, яка зустрічалася в І  групі в 5%, ІІ групі – 11,4%, ІІІ групі – 16,6%. Гестаційні набряки – 11,6%, 22,8% та 23,3% відповідно; прееклампсія мала місце в І групі у 8,3% жінок середнього ступеня важкості та в одному випадку (1,6%) –тяжкого ступеня, ІІ групі – в 17,1% випадків.  Неправильне положення плода та тазове передлежання спостерігалося в 11,6% та 5% вагітних І групи відповідно та в поодиноких випадках ІІ групи мали місце поперечне і косе положення плода – 5,7 і 2,8%. Неускладнений перебіг вагітності у жінок ІІ групи спостерігався в 17,1% вагітних, І групи – 11,6%, що немало достовірних відмінностей.

При дослідженні стану мікроекології піхви у  вагітних з міомою матки (І група) мало місце збільшення кількості транзиторної мікрофлори, зокрема умовно-патогенної у порівнянні із вагітними після проведеної прегравідарної міомектомії (ІІ група) та, особливо, у порівнянні із практично здоровими вагітними з необтяженим соматичним та акушерським анамнезом (p<0,05).

При оцінці кореляційної залежності ступеня дисбіозу піхви від розмірів міоми у вагітних І групи було визначено, що між цими показниками існує сильний позитивний зв'язок (R=0,72 p<0,001), що свідчить про необхідність корекції мікрофлори піхви у вагітних із міомою матки.

Являє інтерес частота виявлення TORCH-інфекції у групах спостереження . Встановлено, що найбільш часто (до 42,5%) захворювання, віднесені до цієї групи, відзначалися у жінок І групи. Найчастішою знахідкою була герпес-інфекція у діагностично значущих титрах. Наявні відмінності у частоті виявлення TORCH- інфекції у групах спостереження можуть пояснюватися наявністю імуносупресивних станів у жінок, що страждають на міому матки.

При аналізі структури плаценти, за даними ультрасонографії, відмічена висока частка патологічних включень у вигляді фіброзу, одиничних чи множинних петрифікатів діаметром від 2 до 9 мм, кальцінозу, які мали гіпер- чи гіпоехогенну структуру та локалізувались таким чином: дифузно- в 28,3    %,  8,5  % та  16,6  % в І, ІІ та ІІІ групах жінок відповідно; суббазально  16,6  % та 34,2   % в І та ІІ групі вагітних і в 16,6 % контрольної групи; дифузна-суббазальна локалізація патологічних включень відмічена в І та ІІІ групах і составила 13,3 % і 6,6 % відповідно. Наявність додаткової частки плаценти спостерігалась в усіх обстежуваних групах, що свідчить про компенсаторно-пристосувальні можливості плаценти, але достовірної різниці між групами не відмічено (p>0,05).