СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Шевчукова, Валерия Викторовна

Краткое описание

Шевчукова, Валерия Викторовна. Современные подходы к организации транспортировки новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной терапии : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.02.03 / Шевчукова Валерия Викторовна; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2011.- 147 с.: ил.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Шевчукова, Валерия Викторовна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат медицинских наук Шевчукова, Валерия Викторовна
Список сокращений

Введение

Глава 1. Современные проблемы организации реанимационной помощи новорожденным детям (обзор литературы)

1.1. Медико-социальные и организационные проблемы современного состояния неонатальной реанимационной помощи

1.2. Организация службы срочного неонатального транспорта

Глава 2. База, материалы и методы исследования

2.1 Программа исследования

2.2. Характеристика базы исследования.

2.3. Статистический анализ полученных данных

2.4. Методы исследования.

Глава 3. Комплексная оценка здоровья новорожденных, нуждающихся в реанимации и интенсивной терапии и подвергшихся транспортировке

3.1. Особенности акушерского анамнеза матерей новорожденных

3.2. Состояние новорожденных детей до и после транспортировки

Глава 4. Организация транспортировки новорожденных в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области

4.1. Структура организации транспортировки новорожденных

4.2. Особенности социально-психологического статуса медицинского персонала, оказывающего помощь детям

Глава 5. Пути оптимизации реанимационной неонатальной помощи

Список литературы

Медико-социальные и организационные проблемы современного состояния неонатальной реанимационной помощи
Охрана здоровья и обеспечение нормального развития детей — важнейшая задача и неотъемлемая составная часть осуществляемого в стране приоритетного национального проекта «Здоровье». Продолжается реализация федеральной программы «Дети России» (Вельтищев Ю.К., Балева Л.С, 1997), Национального плана действий в интересах детей Российской Федерации регулярно публикуются государственные доклады «О положении детей в Российской Федерации», сведения о работе службы охраны здоровья матери и ребенка.
Проблемы охраны материнства и детства, сохранения здоровья новорожденных, снижения младенческой смертности являются особо актуальными для отечественного здравоохранения (Агаев Ф.Б., Гараева С.Г., 1998; Ваганов Н.Н., 2002, 2004, 2005; Ваганов Н.Н., Грачева А.Г., 2002; Альбицкий В.Ю. и др., 2004; Александер Д., 2004; Комаров Ю.М., 2004; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2004; Баранов А.А., 2005, 2007; Веселов Н.Г., 2006; Балева Л.С, 2007; Вельтищев Ю.Е., Балева Л.С, 2007; Кулаков В.И., 2007; Орел В.И. и др., 2008, 2009; Максименко Л.Л., 2009; Акопов Э.С, 2010; Васильева Т.П., 2010; Цидаева Т.Н., 2010; Баранов А.А., Лапин Ю.Е., 2010).
Состояние здоровья детей является важнейшим критерием оценки благополучия общества, фактором национальной безопасности страны. Низкие показатели рождаемости, относительно высокая детская смертность, рост распространенности хронических болезней и инвалидности у детей негативно влияют на развитие общества и при затянувшихся социально 13 экономических преобразованиях в стране могут привести к резкому уменьшению количества здоровых детей в последующих поколениях. Снижение численности детского населения России сопровождается ухудшением качественных характеристик здоровья молодого поколения (Н.Н. Ваганов, 1996; Н.Г. Веселов, 1996; В.О. Щепин, 2008; В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 2008, В.А. Медик, В.К.Юрьев, 2009, А.А.Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2009).
В сложившихся условиях важное значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по предупреждению заболеваний, улучшению показателей здоровья детского населения, совершенствование организации медицинской помощи, повышение ее качества, поиск оптимальных организационных форм (В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 2004; B.C. Лучкевич и др., 2007; Л.П. Чичерин2008; В.И.Орел 2009).
В настоящее время в большинстве развитых странах остро стоит проблема снижения рождаемости. Вместе с тем растет количество новорожденных, имеющих различную патологию, представляющую угрозу для жизни. С внедрением методов интенсивной терапии в неонатологию существенно увеличилась выживаемость новорожденных, страдающих различными витальными нарушениями (Н.П. Шабалов, 2008; В.А. Любименко, 2009; А.С. Симаходский, 2009). Однако полноценная терапия таких больных возможна лишь в условиях специализированных отделений реанимации новорожденных. Большая часть родов в России происходит вдали от промышленных центров, в условиях районных родильных домов. В случае рождения ребенка с тяжелой перинатальной патологией врачи данных лечебных учреждений не имеют возможности для полноценной терапии на месте. При этом возникает необходимость перевода подобных пациентов в стационар более высокого уровня в условиях замещения жизненных функций (ИВЛ, инфузии вазопрессоров и т.п.). Если в крупных мегаполисах страны качество оказания реанимационной помощи новорожденным детям находится на достаточно высоком уровне, то в отдаленных регионах и сельской местности это далеко не так, причем в настоящее время эта проблема существенно усугубилась. Данная ситуация обусловлена, как недостаточным количеством специализированных лечебно-профилактических учреждений, так и отсутствием в них возможностей использовать все современные методы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии (Ю.С. Александрович, 2009; В.И. Гордеев, 2009; А.Ю. Окунев, 2009; Д.О. Иванов 2009). Это особенно справедливо для новорожденных в критических состояниях и нуждающихся в лечении в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии.
Младенческая смертность наиболее активно отражает состояние здоровья населения страны и уровень развития здравоохранения (Альбицкий В.Ю. и др., 2001; Баранов А.А., 2004; Мальцев СВ. и др., 2006; Бурдули Г.Б., Фролова О.Г., 2007; Баранова И.П., 2009; Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., 2009).
За период с 1998 по 2008 гг. младенческая смертность в Российской Федерации снизилась с 11,4 на 1000 родившихся живыми в 1998 г. до 4,2 в 2008 г. (Шарапова О.В., Цымлякова Л.М., 2007). Ведущее место в структуре причин младенческой смертности занимает перинатальная патология; более 60% в структуре младенчесской смертности приходится на неонатальную смертность, которая обусловлена рядом особых состояний перинатального периода и врожденными пороками развития (Вельтищев Ю.Е., Балева Л.С., 1997).
По мнению Баранова А.А. и соавт., (2005), младенческая смертность отражает комплекс медико-организационных факторов, в том числе эффективность акушерских, неонатальных и реанимационных технологий (Баранов А.А., соавт., 2005).
Показатели состояния новорожденных внушают тревогу. Так, по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации, в 2007 г. отмечен рост врожденных аномалий на 2,4% в сравнении с 2006 г. Число родившихся с врожденными аномалиями (пороками), диагностируемыми на этапе акушерского стационара, увеличилось с 28,0 на 1 тыс. родившихся живыми в 2001 г. до 33,0 в 2005 г. (Шарапова О.В., Цымлякова Л.М., 2007). Стабильно высокие и не имеющие тенденции к снижению показатели рождения детей с врожденными аномалиями развития как по стране в целом, так и отдельно по регионам с экологически неблагоприятной ситуацией свидетельствуют об этиологической роли загрязнений окружающей среды в ухудшении состояния здоровья новорожденных (Белогорская Е.В. и др., 1997; Зурабян Н.П., 1990; Игнатьева Р.К. и др., 2000; Вахнина Д.А., Генералов СИ., 2001; Алексеев СВ. и др., 2003; Апостолов Е., Мичков X., 2005; Балыгин М.М., 1997; Адылова Г.К., 2006; Ермолаев Д.О. и др., 2007; Медик В.А., Котова Т.Е., 2009). Отмечается также вклад генетических факторов в перинатальную патологию и детскую смертность (Бочков Н.П., Лазюк Г.И., 1991).
Согласно статистическим данным, из 1 тыс. детей, родившихся живыми, 406 рождаются больными или заболевают в первые часы или дни жизни, и тенденции к снижению заболеваемости новорожденных не отмечается (Шарапова О.В., Цымлякова Л.М., 2007). В структуре смертности младенцев около 2/3 приходится на состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные аномалии (Бруй Б.П., 2005).
По данным М.В. Муратовой (2008), только у 1/3 (34,2%) обследованных новорожденных в Санкт-Петербурге не отмечено признаков нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде; каждый пятый новорожденный (21,1%) переведен из родильного дома в стационары для дальнейшего обследования и лечения.
Остаются высокими показатели больничной летальности новорожденных от состояний перинатального периода, что свидетельствует о тяжести состояния родившихся детей, в том числе и в связи с недостатками в оказании реанимационной помощи новорожденному в раннем неонатальном периоде (Шарапова О.В., Цымлякова Л.М., 2007).
Особенности акушерского анамнеза матерей новорожденных
В ходе нашего исследования было проанализировано состояние 286 новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации, и подвергшиеся межгоспитальной транспортировке, был оценен исход транспортировки, длительность лечения в ОРИТ после транспортировки, длительность респираторной терапии. Новорожденные были оценены по шкале NTISS до и после транспортировки, в зависимости от результатов были разделены на 2 группы. Одним из основных преимуществ данной шкалы является то, что NTISS является первой количественной оценочной системой, предназначенной исключительно для ОРИТ, и представляет собой систему оценки сложности и агрессивности лечения. NTISS основана на положении, что, чем тяжелее состояние больного (вне зависимости от диагноза), тем более инвазивным и травмирующим является лечение.
Оценка степени тяжести производится 1 раз в сутки, ретроспективно, учитывая все примененные за истекшие сутки и используемые на момент оценки мероприятия интенсивной терапии. Подсчет NTISS в течение первых 16 часов пребывания в ОРИТ позволил придать классам тяжести больных числовое значение, причем оценка NTISS кореллировала с тяжестью состояния больных.
Тесная связь тяжести состояния больного при поступлении в ОРИТ с прогнозом еще более увеличивает область ее применения, прежде всего для оценки качества лечения, его стандарта. Такой подход актуален для страховой медицины, так как современные модели анализа качества и эффективности основан на определении соответствия реального и прогнозируемого (предполагаемого) результата. Корректность прогнозирования при этом, приобретает принципиальное значение. Значение оценки по NTISS на момент поступления в ОРИТ коррелирует с длительностью нахождения в отделении, стоимостью лечения пациента и величиной затрат госпитальных ресурсов (табл. 2).
Важность оценки тяжести состояния в ОРИТ определяется тем, что тяжесть состояния, но не сама нозологическая форма является важнейшим определяющим ближайший исход фактором. Именно оценка тяжести состояния позволяет дифференцировать больных по основному значимому качественному признаку и формировать однородные по исходной тяжести состояния группы (классы), что придает самому понятию тяжесть состояния конкретное смысловое значение.
Группа 1 (192 чел.) новорожденные, чьи результаты NTISS после транспортировки возросли на 10 балов и менее. Группа 2 (94 чел.) новорожденные, чьи результаты NTISS после транспортировки возросли более чем на 10 балов. Новорожденные имели различные основные и сопутствующие диагнозы, что отражалось на тяжести состояния (табл. 3).
Наиболее частой причиной развития синдрома полиорганной недостаточности были респираторный дистресс-синдром 47,4% новорожденных группы 1 и 57,45% новорожденных группы 2, асфиксия в родах тяжелой степени (19,8% и 28,7%), внутриутробная инфекция (27,6% и 39,3%) и аспирационный синдром (6,7% и 11,7% соответственно).
По половому признаку новорожденные разделены следующим образом: гр.1 девочек 102 (53,1%), мальчиков 90 (46,9%); гр.2 девочек 34 (36,2%), мальчиков 60 (63,8%) (рис. 2). Во второй группе, где состояния после транспортировки ухудшилось значительней, чем в первой, мальчиков больше. Новорожденные мальчики более выражено реагируют на стресс, об этом факте упоминают многие авторы.
Новорожденные имели различный срок гестации и массу при рождении, что не могло не отразиться на исходе транспортировки (рис.3). Массу при рождении 1000 г и менее в 1 группе имели 2 новорожденных (1%), во второй группе таких новорожденных было 8 (8,5%), массу при рождении 1000-2500 грамм в 1 группе имели 106 новорожденных (55,2%), во 2 группе 48 детей (51,1%), и вес при рождении 2500 грамм и более в 1 группе имели 84 новорожденных (43,8%), во 2 группе 38 новорожденных (40,4%).
Средняя масса при рождении в 1-ой группе составила 2284±31 г, а средний рост 48±0,8 см; во 2-ой группе, соответственно, 2049±27 г и 44±0,6 см. Средний срок гестации в 1-ой группе равен 36,2±1,2 недели, во 2-ой группе - 33,9±0,9 недель. Как в первой так и во второй группе большинство детей имели вес при рождении от 1000 до 2500 грамм, но средний вес и средний рост новорожденных группы 2 ниже, так как в ней больше новорожденных с экстремально низким весом при рождении. То есть, транспортировка оказывает более выраженное негативное воздействие на недоношенных и маловесных детей.
Распределение новорожденных детей, нуждавшихся в межгоспитальной транспортировке по полу и массе тела представлено в табл. 4.
Как показано в табл. 4, большинство детей (55,2% гр.1 и 51,1% гр.2), находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке имели массу тела от 1000 г до 2500 г, причем в группе 2 преобладали мальчики.
С целью выявления предикторов неблагоприятного исхода отдельно была выделена группа умерших новорожденных. Всего за период исследования было доставлено 14 (4,9%) новорожденных, в результате прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности, наступил летальный исход. Распределение умерших новорожденных по массе тела и полу представлено в табл. 5.